Grundversicherung

Lukas Brülhart

Lukas Brülhart | Versicherungsratgeber •  Krankenkasse

Was deckt die Grundversicherung?

Was deckt die Grundversicherung?

Eine Krankenkasse ist eine Institution welche die gesetzlich festgelegten Leistungen aus dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) erbringt. Sie ist nicht gewinnorientiert und wird vom BAG (Bundesamt für Gesundheit) beaufsichtigt. Aktuell sind vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) 65 Krankenkassen für die Erbringung dieser Dienstleitung zugelassen. Einige davon sind nur regional tätig, zieht ein Versicherter in einen anderen Kanton, so muss er sich einer neuen Krankenkasse anschliessen. Seit Anfang der 1990er Jahre gibt es in der Schweiz das Alternativmodell, wie das Hausarzt-, Telefon und Gruppenpraxismodell, bei dem der Versicherte im Krankheitsfall zuerst den Hausarzt aufsucht, per Telefon medizinisches Personal kontaktiert oder in eine Gruppenpraxis geht. Diese Modelle wurde eingeführt, um die Kosten der Versicherer zu senken, da doppelte Behandlungen und unnötige Behandlungskosten bei Fachärzten vermieden werden können.

Die Krankenkasse deckt krankheits- und unfallbedingte Behandlungskosten ohne betragliches Limit und auch bei Mutterschaft werden die Kosten für Behandlungen oder Medikamente von der Grundversicherung übernommen. Der Versicherte beteiligt sich mit einer jährlichen Franchise,einem Selbstbehalt und je nach Behandlung auch mit einem Spitalbeitrag.

Neben der Obligatorischen Krankenversicherung steht es den Versicherungen zu auch freiwillige Zusatzversicherungen anzubieten.

Gesetz – Was ist die gesetzliche Grundlage?
Gesetzliche Grundlagen für die Krankenkasse bietet das KVG (Krankenversicherungsgesetz), Das VVG (Versicherungsvertragsgesetz), die jeweiligen AVB’s (Allgemeine Vertragsbedingungen) und ZB’s (Zusatzbedingungen).

Versicherte Leistungen – Was ist versichert
Die Leistungen sind gesetzliche geregelt und daher bei allen Krankenkassen gleich.

Ambulante BehandlungenGedeckt sind die Kosten zum Tarif des Wohnkantons oder Arbeitsorts bei anerkannten Ärzten, Chiropraktikern, Ernährungsberatern, Hebammen, Logopäden, Physio- und Ergotherapeuten, Krankenschwestern und Krankenpflegern
AlternativmedizinHomöopathie, Anthroposophische Medizin, Phytotherapie, Traditionelle Chinesische Medizin und Neuraltherapie nach Huneke bei anerkannten Ärzten mit FMH-anerkannter Weiterbildung in der betreffenden komplementärmedizinischen Disziplin.
stationäre Aufenthalteweder betraglich noch zeitlich limitierte Behandlung in der allgemeinen Abteilung
Präventivleistungen (Check-Up)Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
AuslandKostendeckung bei Notfällen ob ambulant oder stationär, in der allgemeinen Abteilung bis maximal zum doppelten Tarif des Wohnkantons
MedikamenteÄrztliche verordnete Medikamente der Generikaliste des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), Arzneimittelliste oder Spezialitätenliste
Bade – und ErholungskurenBadekuren: Es werden CHF 10 pro Tag über maximal 21 Tage pro Jahr vergütet. Auch die medizinischen Kosten werden übernommen
Erholungskuren: nur die medizinischen Kosten werden übernommen
Mutterschaftsleistungen bzw. Schwangerschaftsleistungen
  • 8 Kontrolluntersuchungen
  • 2 Ultraschalluntersuchungen bei normaler Schwangerschaft
  • Geburt zu Hause oder im Spital
  • Geburtsvorbereitungskurs max. CHF 100
  • Stillberatung max. 3 Sitzungen
  • Kontrolle nach der Geburt
HilfsmittelBeiträge an Hilfsmittel gemäss Liste «Mittel und Gegenstände»vom Bundesamt für Gesundheit
VorsorgeuntersuchungenBeiträge an Massnahmen der medizinischen Prävention, z.B. Kinderimpfungen, gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen u.a.
Transport- und RettungskostenTransportkosten: 50% der Kosten, max. CHF 500 pro Kalenderjahr (zB eine Verlegung in ein anderes Spital)
Rettungskosten: 50% der Kosten, max. CHF 5000 pro Kalenderjahr (zB eine Blaulichtfahrt in einem Krankenwagen)
Sehhilfen (Brillen & Kontaktlinsen)Bis zum 18. Altersjahr werden unter Voraussetzung einer ärztlichen Verordnung CHF 180 pro Jahr vergütet
PflegeKostendeckung für die ärztlich verordneten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen durch anerkannte Spitex- Organisationen zu Hause oder in Pflegeheimen
ZahnbehandlungenKostendeckung bei schweren Erkrankungen des Kausystems oder wenn die Behandlung wegen einer schweren Allgemeinerkrankung notwendig ist und bei Zahnunfällen
PsychotherapieKostendeckung für Psychotherapie beim Arzt

Darüber hinaus können noch Zusatzdeckungen abgeschlossen werden, welche diesen Deckungsumfang erweitern.

Versicherte Personen – Welche Personen müssen sich bei einer Krankenkasse versichern?

Seit Einführung der Versicherungspflicht am 1. Januar 1996 ist es für alle in der Schweiz wohnhaften Personen obligatorisch sich einer Krankenkasse anzuschliessen. Dies gilt für Kinder, berufstätige Personen, nichtberufstätige Personen, Rentner etc. Der Gesundheitszustand und das Alter spielt keine Rolle, denn die Versicherung ist Pflicht. Bei einem Umzug, innerhalb der Schweiz in einen andern Kanton, muss eventuell ein Wechsel zu einem Anbieter der Grundversicherung im neuen Wohnkanton erfolgen, da nicht alle Versicherungsgesellschaften ihre Leistungen überall in der Schweiz anbieten.

Geltungsbereich – Wo ist die Krankenkasse gültig?
Die Krankenkasse erbringt Leistungen im Wohnkanton der versicherten Person. Im Notfall auch in der ganzen Schweiz oder im Ausland. Die Deckung im Ausland ist jedoch begrenzt, bezahlt wird maximal der doppelte Betrag, welcher für die Behandlung der gleichen Diagnose im Wohnkanton nötig gewesen wäre.

Ausschlüsse – Was wird von der Deckung ausgeschlossen?
Die Grundversicherung deckt sämtliche notwendigen und wirtschaftlich zweckmässigen Eingriffe.

  • Zahnbehandlungen welche nicht unter den Begriff “schwerwiegende Erkrankungen des Kausystems” fallen.
  • Medikamente oder Behandlungsmethoden welche nicht unter die Leistungspflicht der Grundversicherung fallen.

Mögliche versicherte Schadenbeispiele

  • Bei einer Versicherten Person wird Krebs diagnostiziert. Die Behandlung im Spital sowie die Medikamente werden nach Abzug der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich übernommen. Das Krebsmedikament Avastin welches für 2 Wochen reicht kostet 2’095.- Franken.
  • Aufgrund Beschwerden im Rücken, wird Ihnen eine Therapie bei einem Physiotherapeuten empfohlen.

Tipps zur Grundversicherung

  • Wählen Sie Ihre Franchise anhand Ihrer Behandlungskosten grundsätzlich gilt, bei Kosten unter 2’000.- / Jahr die Franchise 2’500.- zu wählen und bei höheren Kosten als 2’000.- die Franchise 300.-.
  • Die Prämien sind öffentlich und können daher leicht verglichen werden. Die Grundversicherung kann unabhängig vom Gesundheitszustand gewechselt werden. Auch die Franchise kann jeweils per 01.01. nach Wunsch angepasst werden.

Haben Sie Fragen?
Kontaktieren Sie uns bei Fragen zur Grundversicherung unter der Telefonnummer 044 440 70 00 oder per e-Mail an support@esurance.ch.

 

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